鳥取県立中央病院は1日、臨床工学技士が体外式膜型人工肺(ECMO=エクモ)の使用方法を誤り、治療を受けていた神奈川県の70歳代男性が低酸素性脳症になる医療事故が発生したと発表した。男性は意識不明の重体で、現在も入院中。
事故の経緯
同病院によると、男性は県内旅行中の8月9日に心筋梗塞を発症し、入院。呼吸不全などが起きたため、エクモを使用し、救急集中治療室で治療にあたった。
同月11日、処置のため男性を別室に移動させた際、30歳代の臨床工学技士が、移動時に使っていた酸素ボンベからエクモへの酸素チューブの付け替えを失念。さらに、適切に付け替えできていたと思い込み、ボンベからの酸素供給も止めた。このため、エクモから男性に約20分間、酸素が供給されない状態になった。
アラームも見逃す
エクモの酸素濃度の低下を知らせるアラームが4回鳴ったが、1、2回目のアラームは技士が異常はないと判断して切った。まもなく、駆けつけた救急科の医師がチューブの未接続に気付いたが、男性はその後、低酸素性脳症を発症した。
謝罪と再発防止
同病院では今後、外部有識者を交えた事故調査委員会を設置し、原因究明と再発防止策の検証と検討を行うとした。
県庁で記者会見した千酌浩樹院長は「重大事故により患者、親族、県民に大変なご迷惑と心配をおかけし、心からおわび申し上げます」と謝罪した。



