埼玉県立小児医療センター（さいたま市中央区）で、白血病患者5人が抗がん剤の髄腔内注射後に神経症状を発症し、うち1人が死亡、2人が重体となった深刻な医療事故を巡り、同センターが設置した医療事故調査委員会が18日、市内で第2回会合を開催した。委員会では再発防止策の方向性などについて活発な議論が行われた。関係者によると、月内には第3回会合を開き、最終的な結論を取りまとめる見通しとなっている。
事故の経緯と調査対象の拡大
センターでは昨年1月から10月にかけて、髄腔内注射を受けた10代の男性患者1人が死亡、10歳未満の男性と10代の男性が意識不明の重体となった。3人の髄液からは、本来髄腔内注射には使用しない抗がん剤「ビンクリスチン」が検出された。さらに、別の2人の患者も神経症状を示したが、ビンクリスチンは検出されていない。
会合は非公開で行われた。センターの説明によると、これまで調査対象は死亡と重体の3例に限定されていたが、今回の会合で残る2例も含めることが決定された。センター側は「2例についても異物混入の可能性を完全に否定できない」として、調査対象の拡大を要望したという。
再発防止策の議論
委員会の委員らは、薬剤の発注から調剤、搬送、投与に至るまでの全工程を詳細に検証し、ビンクリスチンが混入する可能性のある工程を洗い出した。その上で、再発防止策について多角的に議論を重ねた。
会合を傍聴した岡明病院長は、県庁で記者会見を開き、「次回の会合でまとめの作業に入るだろうと理解している」と述べ、今後のスケジュールについて言及した。
今後の見通し
医療事故調査委員会は、第3回会合で最終的な結論をまとめる方針だ。再発防止策の具体案や、事故原因の究明結果が公表される見通しで、医療現場における安全対策の強化が期待される。センターは、再発防止に向けた取り組みを速やかに実施する方針を示している。
この問題は、医療事故の再発防止と患者安全の確保の重要性を改めて浮き彫りにしており、今後の動向が注目される。
