名古屋市立大病院でホルマリン液紛失医薬用外劇物の管理に再び問題

名古屋市立大病院でホルマリン液1本紛失医薬用外劇物の管理に再発防止策が急務

名古屋市立大病院（名古屋市瑞穂区）は9日、医薬用外劇物に指定されているホルマリン液1本（5ミリリットル）が院内で紛失したことを明らかにした。同病院では過去にも同様の事例が発生しており、医療安全管理の徹底が改めて課題となっている。

発表によると、紛失が判明したのは8日午後。看護師が検査に使用するため、ホルマリン液20本を鍵付きの保管庫から取り出した。その後、別の看護師が4本を使用し、残りを保管庫に戻す際に、本数が15本しかなく、1本が足りないことが発覚した。

同病院は直ちに院内を捜索したが発見できず、愛知県警瑞穂署に遺失届を提出した。ホルマリンは医薬用外劇物に分類される物質であり、適切な管理が法律で義務付けられている。

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今回の紛失は同病院にとって繰り返される問題となっている。2023年4月には同液1本を紛失しており、2024年11月には名古屋市立大学医学部付属西部医療センター（名古屋市北区）でもホルマリン液2本の紛失が発生している。

これらの事例は、医療機関における劇物管理の運用体制の見直しが緊急に必要であることを示唆している。

名古屋市立大病院は「相次ぐ紛失を重く受け止めている。運用の見直しを含めて再発防止に努めたい」とコメントした。具体的な対策として、以下の点が検討されている。

医療現場では、検査や研究にホルマリンが使用されることが多いが、その危険性と管理の重要性が改めて浮き彫りになった形だ。地域住民からも安全対策への要望が高まっており、病院側は透明性のある対応が求められている。