千歳市民病院で重大な医療事故、看護師の薬剤誤投与により90代男性が死亡
北海道千歳市立千歳市民病院は3月16日、入院中の90歳代の男性患者に対し、看護師が薬剤を誤って投与し、死亡させる事故があったと発表しました。伊藤昭英院長らが同日記者会見を開き、患者の冥福を祈り、遺族に深く謝罪しました。
事故の経緯と詳細
発表によると、事故は3月13日午前4時30分頃に発生しました。看護師はナースコールで痛みを訴えた男性患者に、点滴で鎮痛剤を投与しようとしましたが、誤って強心薬を投与してしまいました。投与開始から約20分後、心拍が異常に増加したことが確認され、誤投与に気付いて投与を中止。救命措置を開始しましたが、男性は午前6時15分頃、心不全で亡くなりました。病院側は男性の病歴や年齢、住所などの詳細を明らかにしていません。
伊藤院長によると、鎮痛剤と強心薬が入った樹脂製の容器は非常によく似ており、保管場所も近接していたとのことです。看護師は薬剤を保管場所から持ち出す際、別の看護師と複数で確認する決まりでしたが、実際に確認した2人とも鎮痛剤と勘違いしていたと説明されました。
ダブルチェックの不備と再発防止策
伊藤院長は会見で、「ダブルチェックはされていたが、結果的に機能せず、患者の死につながった」と述べ、市民の生命や健康を守るべき病院でこのような事案が起こり、遺族に筆舌に尽くしがたい心痛を与えたことを謝罪しました。さらに、再発防止に努めることを約束しました。
同病院は遺族に謝罪し、3月13日に千歳警察署に通報。第三者機関である日本医療安全調査機構にも報告を行いました。近く、医療や法曹の識者を含めた医療事故対策委員会を発足させ、原因究明と再発防止策の検討を進めるとしています。
過去の事故歴と今後の対応
同病院の島田和明事務局長によると、過去には点滴が漏れるなどの軽微なミスはあったものの、患者が死亡する事故は少なくとも過去10年間で初めてだということです。この事故は、医療現場における安全対策の重要性を改めて浮き彫りにしました。
病院側は、容器の類似性や保管方法の見直しを含め、徹底した再発防止策を講じることを表明しています。市民からの信頼回復に向け、透明性の高い対応が求められる状況です。
